שיפור מידת ההיענות רפואית של מטופלים להנחיות רפואיות – טיפולים, בדיקות, ניתוחים, תרופות
פורסם: 24.3.19 צילום: shutterstock
ההיענות הרפואית (Medical Capacitance) נחשבת לאחד הטרנדים החשובים בעולם הבריאות בשנים האחרונות. אין מדובר בטרנד חולף כי אם במערכת שיקולים מקצועיים מצד אחד וכלכליים מצד שני. ההגדרה של שיעור ההיענות הרפואית להוראות מערך הבריאות מבוססת על בחינה של עד כמה המטופלים מתחילים לבצע את התהליך הרפואי שהוצג על ידי הרופא, מבצעים את הוראות הרופא (לקיחת תרופות, הגעה לטיפולים רפואיים, קבלת החלטות רפואיות על עצמם), עד כמה הם מתמידים בטיפולים לאורך זמן ומהו שיעור המטופלים שמתחילים את סט הטיפולים או סט התרופות שנקבע להם ומסיימים אותו עד תום.
המושג היענות רפואית (Medical Capacitance) הוא הצגה של תקינות פוליטית ( Political Correct) לצייתנות רפואית (Medical Compliance) שהייתה נהוגה עד לפני שנים לא רבות בספרות המקצועית שמלווה את הרופאים ואת הצוותים שלהם. לכך התווספו לאחרונה שני מושגים נוספים: Concordance היכולת של רופא ושל מטופל להגיע להסכמה משותפת על דרך טיפול שמקובלת על שני הצדדים; והמושג השני החשוב לא פחות, Adherence כאשר מושג זה מדבר על הדבקות של המטופל בהוראות הרפואיות לאורך הטיפול. בין שמדובר לאחר ציווי רפואי ברור ובין שבהסכמה של שני הצדדים.
ההיענות הרפואית יכולה להיות יקרה מאוד למערכת הבריאות. היענות רפואית מלאה של כלל המטופלים להוראות רפואיות יכולה לגרום לקופות החולים הפסדים עצומים משום שמספר רב מאוד של מטופלים יגיעו לבדיקות מוקדמות של ממוגרפיה, בדיקות דם שגרתיות, בדיקות עור שנתיות ועוד. לעומת זאת, אי-טיפול בזמן במחלות עלול לגרור את מערך הבריאות להוצאות כספיות גבוהות מאוד על טיפולים שניתן היה למזער ולהקטין את עלותם.
מהם הגורמים המרכזיים לשונות שיש להיענות רפואית? הנתונים הבסיסיים של המטופל כמו גיל, מין, משקל, חתך סוציו-דמוגרפי. מהווים גורמים קלאסיים בתחום ההיענות הרפואית. יש גם משתנים מעט יותר מורכבים כמו המשמעת העצמית האישית של המטופל בטיפולים מורכבים לאורך זמן (למשל נטילת ויטמין די לאורך זמן או ייצוב מחלת הסוכרת או שמירה על לחץ דם עם טיפול תרופתי).
אם משתנים אישיותיים אלו, כמו גם אחרים, הם הגורמים המרכזיים להיענות רפואית, היכן מקומו של הרופא ביצירת היענות רפואית? במילים אחרות, האם יש לרופא השפעה על מידת ההיענות הרפואית של המטופלים שלו לנוכח המצב (הנתון, הקבוע) של חתך סוציו-דמוגרפי, מגדר, אזור מגורים וכדומה? נראה שכן. לרופא יש השפעה מכרעת שלא נחקרה עד תום וטרם טופלה, לא במישור האקדמי ולא במישור היישומי-הדרכתי לרופאים ולסגל רפואי. דווקא במקומות שבהם יש נטייה להיענות רפואית נמוכה – תפקידו של הרופא ואחריותו עולים בצורה דרמטית. הוא יכול להיות הגורם שמתווך בין המטופל לבין התרופה / הבדיקה / הפרוצדורה הרפואית. מלבד רישום התרופה ותיעוד מתן הטיפול על הרופא גם לוודא שהמטופל מבין את משמעות הטיפול, שהוא ייענה לטיפול, ויסיים אותו עד תומו, גם אם חלה הטבה משמעותית במצבו.
לזמינות הרופא יש קשר ישיר גם כן להיענות הרפואית של המטופלים שלו. שכן אי-זמינות הרופא עלולה לגרום למטופל שסובל מתופעות לוואי, להפסיק את התרופות על דעת עצמו ללא ייעוץ רפואי מתאים. בצד השני, זמינות גבוהה של הגורם הרפואי המטפל יכולה לסייע למטופל לקבל החלטות בזמן אמת לגבי שאלות שיש לו לפני התחלת הטיפול הרפואי או במהלכו.
אנסה להציג זאת מזווית הראיה של מטופל. הוא נדרש ליטול אנטיביוטיקה במשך עשרה ימים אחת ל-12 שעות לאחר הארוחה. מהי אחריותו של הרופא לצורך שיפור ההיענות של המטופל? הצצה אקראית לארגז תרומות של "חברים לרפואה" מצייר תמונה עגומה: מטופלים רבים לא סיימו את הטיפול על פי ההוראה הרפואית עד תום. חלק גדול מאוד מהם לוקח את התרופות עד שהוא מרגיש טוב יותר, רבים לא יודעים להפריד בין טיפות אף (שלא צריך לקחת אחרי שהאף מפסיק לדלוף) לבין אנטיביוטיקה שיש לקחת את כל המינון שנרשם, גם כאשר מרגישים הרבה יותר טוב ולבטח בכדורים האחרונים כשכבר מרגישים בריאים לחלוטין. בקופסאות החשובות הללו הפרוסות על פני כל הארץ, ניתן למצוא מספר רב של מינים של תרופות – וחלקן מעידות בעצמן, על היעדר היענות רפואית מלאה).
מהם הכלים שעומדים לרשות הרופא (וגם לרשותם של הפיזיוטרפיסט, אחות, מרפאה בעיסוק, קלינאית תקשורת, דיאטנית, וכל מקצועות התומכים בעולם הרפואה) כדי להעלות את שיעור ההיענות הרפואית של המטופלים שלו?
התוויית המציאות היא כלי מעולה לשפר את ההיענות הרפואית. התוויית המציאות היא כלי שמיועד לתאר את החמרת המצב אם לא יטופל כעת, או החמרת הכאב אם המטופל לא יתגבר כעת על הפחדים שלו. התוויית המציאות מתאפשרת למול מטופלים הססנים או דחיינים. הרופא, שחושש שהמטופל שלו יזניח שוב את הטיפול משום שאין סימני הטבה מיידיים או שכלל אין תוצאה במקרה שהטיפול לא מבוצע, מתבקש לתת תיאור סכמתי ומדויק של המצב הגופני או הנפשי של המטופל.
בדומה להתוויית המציאות, הרי שגם תיאום הציפיות עם המטופלים יכול לסייע מאוד. תיאום ציפיות מייצר בין הרופא לבין המטופל שלו סוג של לוגיקה מוכרת, ידועה, כזאת שלא צריך להילחץ ממנה, הגיונית, ברורה. הרופא מבצע תיאום ציפיות עם מטופל בעיקר למול חששות שהמטופל הציף מול הרופא.
קיימת טכניקה נוספת להגברת ההיענות הרפואית והיא הצגת הסיכונים המבוססים על עדויות רפואיות (Evidence Based Practice) להחמרה של המצב. כלומר, הניסיון של הרופא מצביע על כך שלפי מחקרים רפואיים, שומה על העור יכולה להפוך להיות לגידול סרטני. הרופא ייטען כי חור בשן שלא טופלה תהפוך בעתיד לטיפול שורש. הרופא יציג בפני המטופל עדות רפואיות לכך שמחסור בויטמין די עלול לגרום לאוסטאופורוזיס אצל אנשים מבוגרים. המשמעות היא כי לא מדובר ב"איום" על מטופל של "אם לא תיקח את התרופה יגיע שוטר" אלא הצגת נתונים מדעיים המראים את ההרעה האפשרית במצב שלו בעקבות אי טיפול או אי לקיחת תרופה או אי לקיחת תרופה לאורך זמן רב.
הצפת אלטרנטיבות גרועות עוד יותר – הרופא יכול להציג את האפשרויות האחרות הקיימות לאותו טיפול או לאותה תרופה, ולהסביר למטופל שמצבו הטיפולי הנוכחי לא גרוע כפי שנדמה, ושישנן אפשרויות נוספות אבל הן גרועות יותר והרבה פחות נכונות ויעילות.
אמפטיה או הזדהות מוקדמת יכולות לסייע רבות לרופא להציג למטופל בפני מה הוא עומד. לדוגמה, הרופא יכול לומר למטופל "אני מעריך שתרגיש כאבים שעתיים לאחר תום ההרדמה אבל עדיין לא תוכל לקחת כדורי אופטלגין". המקרים הללו נכונים במקרה של השגחה רפואית אבל בעיקר באירועים בהם הזמינות של הרופא למטופל אחרי הטיפול או אחרי הבדיקה יורדת. כלומר, התוויית המציאות יחד עם אמפטיה והצגת האפשרויות של מה עלול להתרחש ומה על המטופל לעשות בכל אופציה כזאת.
יצירת תהליך של מצגת מונוכרונית (Monochronic Presentation) של הטיפול או הבדיקה למול המטופל יכולה לסייע גם היא. מצגת מונוכרונית, כמו גם תיאום הציפיות, מבוססת על הצגת התהליך שהמטופל אמור לעבור על ציר הזמן על פי יחידות זמן של שעות, ימים, שבועות או חודשים, ומסביר מה צפוי בתום הפרוצדורה. כך, הרופא יכול לבצע את תהליך ההכנה לפני הבדיקה, במהלך הבדיקה ומייד עם סיומה. ניתן לנקוט טכניקה זו לצד תיאום ציפיות ואמפטיה בו בזמן.
טכניקה אחרת שיכולה לסייע היא הפיכת הבדיקה או הטיפול ל"חובה". מתוך סדרה של התחייבויות שהמטופל צריך לבצע, מסמן הרופא שניים שלושה דגשים דחופים. לדוגמה, אחרי ניתוח יש מספר רב של דברים שאסור לעשות. הרופא יסמן למטופל את מה שהוא חייב לבצע. תחום ההיענות הרפואית מזהה ארבעה דפוסים רפואיים בעצימות יורדת: צורך חיוני כעת, צורך חיוני, צורך, פעילות שטוב שתהיה בהזדמנות. ארבעת דפוסים אלו יכולים להיות בסיס מעולה לתחום של היענות רפואית – עם תנאי ענק שעומד כעננה מעל. אם קל "להצדיק" את שני הראשונים של חייב לבצע כעת ואת חייב לבצע – איך רופא שתפקידו הוא מספר ארבע ברשימה יתמודד עם מטופל? כאן המשקל הפסיכולוגי של הרצינות של הרופא, המוניטין שלו, יכולת השכנוע שלו וגם המחיר של הטיפול – יבואו לידי ביטוי מול המטופלים שלו.
ניתן גם להגביר את דחיפות הטיפול או את הלחץ לביצוע הבדיקה בזמן ההווה למול זמן עתיד. יצירת דחיפות לבדיקה יכולה להיות מבוססת על זמן (לפני חגים, לפני סוף שבוע) או על דחיפות של תהליך מעבדה או פענוח ארוך ומסובך שאורך זמן רב.
גם שיחת טלפון פשוטה בין רופא או אחות לבין מטופל יכולה להיות גורם מדרבן לביצוע תהליכים של היענות רפואית. שיחה מגורם אדמיניסטרטיבי למטופל לאחר שלא הגיע לבדיקה (ולא תיאם תור חדש) יכולה להוות גורם מעודד. גם תזכורות טלפוניות טרום ביצוע הטיפול או הודעות אס-אם-אס הן כלי מרכזי בהגברת ההיענות הרפואית.
אפשרות נוספת שניתנת ליישום ברמה המיידית היא בדיקה עם המטופל לגבי ההיענות הרפואית שלו בעבר. כלומר, לבדוק איתו האם בעבר עמד או נכשל בקריטריונים של היענות רפואית לטיפולים. בין שמדובר בלקיחת תרופות לאורך זמן או בלקיחת תרופות באופן קבוע ובין שמדובר בהגעה למספר רב של טיפולים במרפאה. מידע זה יוכל לסייע לרופא להחליט עד כמה הוא צריך להפעיל את סמכותו המקצועית למול המטופל, ועד כמה ניתן לסמוך על המטופל שיבצע את ההוראות. מטופלים מעידים על עצמם לא פעם ולא פעמיים כי הם פחדנים למול מחטים או לא נעים להם בבדיקות פולשניות – ודווקא אז קל יותר לאתר את בעלי ההיענות הרפואית הנמוכה ולטפל בהם בהתאמה.
טכניקה דומה נוספת אפשרית לגבי בקשות לחידוש מרשמים. רופא יכול לדעת אם מטופל מבקש מרשמים בצורה יזומה או אם אכן לקח אותם מבית המרקחת. אם יש מרשמים של תרופות ארוכות טווח שמחייבות חידוש כל שנה, אולם המטופל לא דאג לכך, זוהי אינדיקציה לאי-היותו צייתן רפואי ולכך שרמת ההיענות שלו לטיפולים נמוכה. זוהי בדיקה יחסית פשוטה שמאפשרת לרופא זווית ראייה נוספת על ההיענות הרפואית של המטופל. בהתאם להתנהלותו של המטופל הרופא יכול להסביר את החשיבות של הטיפול הרפואי הנדרש.
רעיון נוסף שעלה הוא לחבר לתחום ההיענות הרפואית גם את הצוותים הפררפואיים שסובבים את המטופל. כך, לאחות בקופת החולים וגם לרוקח – יש אחריות על היענות המטופל. לאחות שמדברת בגובה העיניים עם המטופלים יש אחריות רבה מאוד על בדיקת רמת ההיענות שלהם ללקיחת תרופות ולביצוע בדיקות. לרוקח שנותן את התרופות יש השפעה עצומה אף היא על מידת החשיבות של סיום לקיחת התרופה עד סופה (לדוגמא עשרה ימים של אנטיביוטיקה) או הפסקת נטילת התרופה עם שיפור בתחושה.
מספר לא קטן של רופאים נחשפו בשנתיים האחרונות למושג ההיענות הרפואית. הם קראו מאמרים בנושא זה, שמעו הרצאות והציפו שאלות רבות. הם עשו זאת דווקא כשברור לכולם שעדיין אין תשובות לכל השאלות. חלק מהרופאים גם העלו טענות פרגמטיות לחלוטין. לדוגמה, הזמן הקצר שיש לרופאים לטפל במטופלים שלהם; החשיבה כי המטופלים הם "אנשים גדולים" שצריכים להיות אחראים על החיים שלהם. רופאה מומחית טענה כי המודל הזה דורש ממנה להיות גננת של המטופלים שלה, ולא לכך היא הוכשרה ולא לכך היא מכשירה את דור העתיד של הרופאים שאותם היא מלמדת.
נשמעה גם טענה חזקה אחת נוספת: שהציפייה של מודל זה היא לאתר מראש מטופלים שרמת ההיענות הרפואית שלהם נמוכה או זיהוי מוקדם של טיפולים שמעוררים בעייתיות מבחינת הצייתנות של המטופלים. במרבית המקרים הצדיקו הרופאים את הגורמים שמסירים מעל עצמם את האחריות ומעבירים אותה למטופל. במרבית המקרים היכולת לקחת אחריות על היענות המטופל הייתה מורכבת ומסובכת ועוררה התנגדויות למודל. המשפט השכיח היה "היא בת 38, בגירה נורמאלית ועובדת בעבודה מעולה עם אחריות אדירה על 8 עובדים. ואני צריך לדאוג שכל בוקר היא תיקח טיפות ויטמין די שרשמתי לה?".
יתרה מזאת, רופאים שנחשפו למודל טענו כי הם נדרשים להפוך למעין אנשי מכירות, ולא לשם כך הם למדו שבע שנים רפואה ועוד חמש שנים של התמחות. המודל, כך הם טוענים בצורה ישירה וגלויה, הופך אותם לכאלו שצריכים לדעת למכור ללקוח-מטופל, לשכנע את אותו ולקדם עבורו תהליכים רפואיים.
מודל דומה לכך ניתן לראות בתחום רפואת השיניים (שימור, שיקום, פריודונטיה) או תהליכים המיועדים לאסטטיקה (שיפוצי אף, אורטודנטיה, לייזר לעיניים ועוד). במקרים מעניינים אלו, הרופא מציג בפני המטופל ניתוח או תהליך רפואי שהמחיר שלו הוא אלפי שקלים או עשרות אלפי שקלים (ובכמה מקרים יכול להגיע למאות אלפי שקלים). כעת, היכולת של הרופא להשפיע על תהליך היא קריטית. יכולת של איש המכירות שנמצא בין הטיפול לבין המטופל (במקרה זה הוא הרופא) היא תקבע האם המטופל יתחיל את הטיפול. הרופא – כדי לוודא כי המטופל שלו יבצע את הניתוח שיחזיר לו את החיוך, שיאפשר לה ללכת לים עם בגד הים שהיא תמיד חלמה – חייב לגרום למטופל להחליט. החלטה זאת כרוכה בתשלום ולא פעם ולא פעמיים גם באי נוחות או במספר רב של ביקורים במרפאה. יכולות אלו של הרופא – למול המטופל – הן ההובלה להיענות רפואית מצד המטופל.
אבקש לציין כי לתחום הזה מצטרפים גם רבים מאוד נוספים שעונים על קריטריון זה – כמו טיפולי פנים נגד אקנה, טיפולי דיאטניות, ניתוחים בריאטריים ועוד ועוד ועוד.
קיימת דרך נוספת להציג את המודל של היענות רפואית והיא באמצעות בדיקה של מספר רב של טיפולים מורכבים או יקרים שהושגו על ידי קבוצה של רופאים. כלומר, לבדוק האם יש רופאים שמצליחים יותר או פחות להשיג את שיתוף הפעולה של המטופלים שלהם לסוג טיפולים מורכב מאוד או יקר יותר. ושוב נדגיש – המודל עצמו מבוסס אך ורק על יישום של צורך רפואי – ולא מכירת יתר בשום צורה. ברם, אם ניתן לבצע טיפול בשלושה ימים והוא יותר יקר מאשר טיפול בעשרה ימים – האם יהיו רופאים שבקלות רבה יותר ישיגו את הטיפולים היקרים שמשפרים את משך הריפוי. בדוגמא מקבילה – האם יהיו יותר רופאים שישכנעו את המטופלים שלהם לבצע בדיקה וירטואלית (יקרה אך לא פולשנית) ופחות על בדיקות פיזיות פולשניות וגם לא נעימות. אם המודל הזה נכון, הרי שרופא שמחובר לבדיקה או לטיפול היקר, יצליח לשכנע יותר מטופלים לעבור תהליך זה.
בצורה דומה, למחוברות (Engagement) של הרופאים לטיפול מסויים, לאמונה שלהם באותו טיפול או ביעילות או באפקטיביות של הטיפול לטווחים קצרים או ארוכים – יש השפעה גדולה מאוד על תהליך ההיענות הרפואית של המטופלים שלהם. הצגת הניתוח כחיוני עבור המטופל עם התלהבות של הרופא, ביחד עם הצגת היתרונות והתועלות של אותו ניתוח – יסייע למטופל לקבל החלטת קנייה ולבצע את זה הלכה למעשה.
לסיכום, ניתן לומר כי בעתיד הלא רחוק יתבקש כל רופא לעבור הדרכה או קורס שיסייעו לו להעלות את רמת הידע והניסיון שלו בזיהוי מטופלים שאינם נוטים להתמיד בטיפול או כאלו שמסרבים להמשיך בטיפול משום שהוא לא מסייע להוויה הנוכחית שלהם. גם בהווה הנוכחי של 2019, במאה העשרים ואחת, יש צורך בהכשרת רופאים שמודעים לתחום ההיענות הרפואית, יודעים לזהות אותות של "אי-היענות רפואית" מוקדם ככל האפשר ובעלי יכולות, רצון והיכרות עם אפשרויות ההשפעה שלהם על ההיענות הרפואית.
בעתיד הרחוק יותר, האחריות על יישום ההוראות תחול משפטית על הרופא המטפל. כך, שאם המטופל לא עמד בהוראות הרופא, יידרש הרופא להציג כיצד הוא, מתוקף תפקידו, ביצע פעילויות שונות ומגוונות כדי לוודא שהמטופל אכן לוקח את התרופות לאורך זמן או מבצע את הבדיקה שאליה נשלח.
המשמעות של דיון זה עבור מטופלים מורכב עוד יותר. מוטל עליהם להיות מאוד קרובים להוראות הרפואיות שקיבלו. גם אם מדובר בתהליך ארוך טווח או פחות נעים ופחות סימפטי לביצוע – עליהם להיות קשובים מאוד להנחיות המדוייקות שקיבלו על ידי הרופא המטפל ולבצע הוראות אלו בצורה הקפדנית ביותר שניתן.
*הכותב בועז נחמד (MA) הוא יועץ ארגוני ומנחה סדנאות משנת 1993.
מגזין "סטטוס" מופק ע"י:
Tags: רפואה תרבות ארגונית
